Esclerose Múltipla e Tabagismo

O tabagismo é comum em pessoas com Esclerose Múltipla (EM). Têm amplos efeitos negativos para a saúde, mas, além disso, demonstrou ter ligações diretas com a atividade da EM. A fumaça do cigarro contém milhares de compostos, muitos dos quais têm toxicidade direta para oligodendróglia (um dos tipos de células gliais, que intermedia entre as outras duas macróglia ou astrócito e micróglia) e neurônios, ou influenciam a função imunológica. As pessoas que já fumaram (fumantes ou exposição passiva à fumaça em qualquer momento da vida) correm maior risco de Esclerose Múltipla do que aquelas que nunca fumaram. Não há tanta informação sobre cigarros eletrônicos e seus efeitos na EM.

Nota da AME: AVISO DE GATILHO! Este conteúdo é traduzido da Cleveland Clinic e utiliza muitos dados científicos, apresentando as informações de forma direta, sendo mais direcionado para profissionais de saúde. Se você está em um momento difícil, pode ser que não se sinta bem ao ler esta matéria.

Tabagismo 

O uso do tabaco continua sendo a principal causa evitável de morte e doença nos Estados Unidos. A cessação do tabagismo é um dos grandes sucessos de saúde pública do século passado, com 3 em cada 5 pessoas que já fumaram agora estão parando. Um atual relatório (The current Morbidity Mortality Weekly Report – MMWR) informa que a cada ano mais da metade de todos os fumantes tentam parar e mais de 7% são bem-sucedidos nessa tentativa.

As estratégias de cessação do tabagismo, como as intervenções farmacológicas, incluindo reposição de nicotina, vareniclina e bupropiona, podem melhorar as taxas de cessação em 50% a 150%. Estes dados nos lembram da importância dos médicos e profissionais da saúde continuarem abordando o uso de tabaco durante as visitas ao consultório e do valor de oferecer aconselhamento e ajuda farmacológica para parar de fumar como parte desse apoio.

Nota da AME: No Brasil, encontramos dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) que indicam que o percentual de usuários de derivados do tabaco em 2019 era de 12,8%, e fumantes passivos 9,2%; uma pequena redução se compararmos com 2013, quando a prevalência encontrada foi de 14,9%.

A maior prevalência de usuários de tabaco ocorreu na região Sul do país, com 16% e 14,7% (fumantes e fumantes passivos, respectivamente). Apesar disso, mostram que houve uma redução na prevalência de tabagismo em todas as regiões do Brasil. Mais informações no portal do Ministério da Saúde do Brasil e no site do Instituto Nacional do Câncer.

O Instituto Nacional da Saúde americano (NIH) avaliou recentemente as taxas de cessação do tabagismo em 2015 e comparou com as taxas anteriores até 2000. Resultados:

1. Aproximadamente dois terços dos fumantes estão interessados ​​em parar de fumar e, em 2015, cerca de metade dos fumantes relatou ter recebido conselhos de um profissional de saúde para parar de fumar e ter feito uma tentativa de parar no ano passado.
2. Menos de um terço dos fumantes que tentaram parar de fumar usaram tratamentos de cessação baseados em evidências, e menos de 1 em cada 10 fumantes, em geral, pararam com sucesso.
3. 3 em cada 5 adultos que já fumaram pararam de fumar em 2015.

Tabagismo e Esclerose Múltipla

Fumar tabaco, mascar e exposição passiva ao fumo foram associados à atividade da EM:

• Fumantes e indivíduos com exposição passiva à fumaça têm um risco aumentado de desenvolver EM possivelmente devido às toxinas da fumaça.

1. 1. O tabagismo tem sido associado ao atraso no diagnóstico da EM por alguns motivos: não procurar atendimento de saúde, consultar vários médicos para outras condições e sintomas “mascarados” por outras condições.

• Fumantes têm piora na progressão da EM.

1. 1. Fumantes têm um risco aumentado de fratura óssea.

• Fumantes têm menor qualidade de vida.

1. Fumantes são mais propensos a ter EM ativa na ressonância magnética.

Gerenciar fatores de risco vasculares (como hipertensão, colesterol, obesidade, diabetes e tabagismo) não é apenas importante para a saúde cardiovascular, mas dados recentes mostram que a modificação dos fatores de risco também pode ser importante para limitar a gravidade da EM. 

Diferentes pesquisas têm demonstrado uma clara relação com o tabagismo e o curso geral da Esclerose Múltipla Até mesmo uma publicação recente mostrou que o tabagismo está associado ao aumento da perda de tecido cerebral na EM.

P: Quantas pessoas com EM fumam?

R: Pesquisas recentes descobriram que 45-52% das pessoas com Esclerose Múltipla são “fumantes”, ou seja, fumantes anteriores ou atuais. Outra pesquisa internacional descobriu que 11% das pessoas com EM eram fumantes atuais.

P: Os fumantes apresentam diagnóstico de Esclerose Múltipla com mais frequência?

R: Estudos mostraram que os fumantes têm mais doenças autoimunes, e a Esclerose Múltipla é uma condição autoimune. Em uma meta-análise, descobriu-se que o risco para EM foi aumentado em aproximadamente 50% em “fumantes”. Não há dados sobre se parar de fumar reduz o risco de contrair EM em “fumantes”.

P: Fumar altera o curso da EM?

R: Tem havido uma extensa pesquisa mostrando uma relação com o tabagismo e o curso geral da doença da EM. Há relatos mostrando que fumar na EM aumenta o tempo e a ocorrência progressiva de deficiências. Fumantes que fizeram uso do cigarro ao longo de toda a vida e possuem diagnóstico de Esclerose Múltipla apresentaram pontuações mais altas na escala EDSS.

A escala EDSS (Expanded Disability Status Scale, ou Escala Expandida do Estado de Incapacidade, em português) tem o objetivo de padronizar a conversa entre profissionais que tratam de pessoas com EM. A EDSS é formada por um conjunto de fatores que leva em consideração:

• A capacidade visual da pessoa;
• Sintomas motores ou de perda de força;
• Capacidade de coordenação; 
• Graus de perda de sensibilidade; 
• Capacidade de controlar urina e fezes;
• Fadiga;
• Sintomas cognitivos
• Autonomia de marcha e deslocamento.

P: O tabagismo altera os achados de ressonância magnética na Esclerose Múltipla?

R: O tabagismo está associado ao aumento do volume de lesão de EM, lesões cerebrais ativas e maior risco de atrofia cerebral.

P: As pessoas com Esclerose Múltipla têm mais doenças pulmonares do que a população média?

R: Sim, as pessoas com EM apresentam níveis mais elevados de comorbidades no momento do diagnóstico de EM. Uma das comorbidades observadas mais comumente em pessoas com EM é a doença pulmonar crônica. Fumar aumenta o risco de doenças pulmonares crônicas.

P: A depressão ou a ansiedade aumentam o risco de fumar?

R: É comum que indivíduos com depressão ou ansiedade fumem. Em um recente estudo de prevalência de base populacional, foi relatado que as taxas de tabagismo diferem entre aqueles sem histórico de problemas de saúde mental (22,5%), aqueles com alguns problemas de saúde mental relatados ao longo da vida (34,8%) e aqueles com problemas mentais, e aqueles com preocupações com a saúde no último mês (41,0%). 

Esses números sugerem que as pessoas com problemas de saúde mental são aproximadamente duas vezes mais propensas a fumar do que aquelas sem problemas de saúde mental. 

Em relação aos indivíduos diagnosticados com Esclerose Múltipla, estima-se que até 54% também sejam diagnosticados com Transtorno Depressivo Maior, até 13% com Transtorno Bipolar, até 35% com transtorno de ansiedade, 22% com transtorno de ajustamento e 3% com transtornos psicóticos.

Há evidências de que o tratamento adequado da depressão e da ansiedade pode ajudar os fumantes a pararem de fumar. 

A medicina comportamental pode ajudar de várias maneiras, incluindo abordar problemas de saúde mental concomitantes, aumentar a motivação e a autoeficácia dos indivíduos, identificar metas com base no estágio de mudança, aplicar princípios comportamentais como automonitoramento e identificar situações desencadeantes e prevenção de recaídas. Dada a relação entre problemas de saúde mental e tabagismo, é importante abordar ambos quando eles ocorrem simultaneamente para maximizar a probabilidade de sucesso do tratamento.

P: Os fumantes de Esclerose Múltipla melhoram se pararem de fumar?

R: Sim, as pessoas com EM podem ter menos progressão da doença depois que param de fumar. A diminuição do consumo de tabaco na EM deve reduzir as necessidades de cuidados de saúde e, consequentemente, os custos e melhorar a qualidade de vida. O tabagismo continuado, uma vez estabelecido o diagnóstico de EM, está associado à aceleração no tempo para EM Secundária Progressiva (EMSP). Aquelas pessoas que param de fumar têm menor evolução dos sintomas que envolvem habilidades motoras.

Portanto, as pessoas com EM precisam receber apoio para considerarem os riscos de fumar: progressão dos sintomas de habilidades motoras, agravamento das lesões cerebrais e aumento do risco de comorbidades.

P: Quais são as opções para parar de fumar?

R: Existem 2 opções de tratamento que os profissionais da saúde poderão seguir, uma intervenção breve ou uma abordagem mais abrangente:

Intervenção Breve para parar de fumar (recomendada pelo CDC):

1. Pergunte sobre o uso de tabaco em cada visita
2. Aconselhe a pessoa a parar
3. Consulte recursos para parar de fumar
4. Revise o risco de fumar com progressão da EM.

Programa Abrangente de Cessação do Tabagismo:

1. Pergunte sobre o uso de tabaco em cada visita
2. Ofereça a possibilidade da cessação do tabagismo em todas as visitas
3. Ofereça aconselhamento e medicamentos para cada pessoa que está disposta a parar de fumar
4. Ofereça intervenções breves para a cessação do tabagismo
5. Terapias individual, em grupo e por telefone são eficazes e sua eficácia aumenta com a intensidade do tratamento. Dois componentes são especialmente eficazes, e os profissionais da saúde podem usá-los ao aconselhar pessoas que estão tentando parar de fumar.
   – Aconselhamento prático (resolução de problemas/treinamento de habilidades.
   – Apoio social fornecido como parte do tratamento
6. Numerosos medicamentos eficazes estão disponíveis para a dependência do tabaco, e os profissionais devem encorajar seu uso por todos as pessoas que tentam parar de fumar – exceto quando o medicamento for contraindicado ou direcionado para populações específicas para as quais não há evidência suficiente de eficácia (ou seja, mulheres grávidas, usuários de tabaco sem fumaça, fumantes leves e adolescentes). Sete medicamentos de primeira linha (5 de nicotina e 2 de não nicotina) aumentam de forma confiável as taxas de abstinência de fumar a longo prazo:
   – Bupropiona
   – Goma de nicotina
   – Inalador de nicotina
   – Pastilha de nicotina
   – Spray nasal de nicotina
   – Adesivo de nicotina
   – Vareniclina
7. Psicoterapia e medicação são eficazes quando usados ​​isoladamente no tratamento da dependência do tabaco. A combinação de terapia e medicação, no entanto, é mais eficaz do que qualquer um sozinho. Assim, os profissionais devem encorajar todos os indivíduos que fazem uma tentativa de parar tanto a terapia quanto a medicação.
8. As terapias por telefone para parar de fumar são eficazes com populações diversas e têm amplo alcance. Portanto, tanto os profissionais quanto os sistemas de prestação de cuidados de saúde devem garantir o acesso e promover esses canais. 
9. Se um usuário de tabaco atualmente não está disposto a fazer uma tentativa de parar, os profissionais devem usar os tratamentos motivacionais mostrados para aumentar a taxa de futuras tentativas de parar.
10. Os tratamentos para a dependência do tabaco são clinicamente eficazes e altamente custo-efetivos em relação às intervenções para outros distúrbios clínicos. Oferecer cobertura para esses tratamentos aumenta o número de pessoas que largam o cigarro. O ideal é que tanto o sistema de saúde, quanto os planos de saúde garantam a cobertura de terapia e medicação identificados como eficazes para o tratamento do tabagismo.

Nota da AME: Para complementar este conteúdo traduzido da Cleveland Clinic, buscamos materiais e programas em português que poderão ajudá-la a parar de fumar.

Recursos em português

• Programa Saúde Brasil – EU QUERO parar de fumar – Ministério da Saúde – Brasil.
• Programa Viva sem tabaco – Centro de Referência em Pesquisa, Intervenção e Avaliação em Álcool e Outras Drogas (CREPEIA).
• Cartilha “Abordagem breve/mínima/básica na cessação do tabagismo” – Instituto Nacional de Câncer (INCA) do Ministério da Saúde – Brasil.
• Parar de Fumar: Um Guia de Autoajuda – Ministério da Cidadania – Brasil, 2021.

Recursos em outros idiomas

• • Tratamento do uso e dependência do tabaco, atualização de 2008
  • National MS Society

• Programas online para parar de fumar:

• • Para atendimento em inglês: http://www.smokefree.gov 
  • Para atendimento em espanhol: http://espanol.smokefree.gov/ 
• Cessação do tabagismo entre adultos dos EUA, Cleveland Clinic Journal of Medicine
• Tratando o Uso e a Dependência do Tabaco: Atualização de 2008, Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde.

Referências:

1. 1. Strine TW, Mokdad AH, Balluz LS. Depression and anxiety in the United States: Findings from the 2006 risk factor surveillance system. Psych Services (2008) 59 (12): 1383-1390.
   2. C. O’Gorman, R. Lucas, B. Taylor Environmental risk factors for multiple sclerosis: a review with a focus on molecular mechanisms Int. J. Mol. Sci., 13 (9) (2012), pp. 11718–11752 http://dx.doi.org/10.3390/ijms130911718 [published
   3. Newland P, Flick L, Xian H, Thomas FP. Symptom Co-occurrences Associated with Smoking in Individuals with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. International Journal of MS Care. 2016; 18(4):163-168. doi:10.7224/1537-2073.2014-028
   4. Marrie RA, Horwitz R, Cutter G et al. Co morbidity delays diagnosis and increases disability at diagnosis in MS Neurology 2009;72:117-124
   5. Jelinek GA, De Livera AM, Marck CH, et al. Associations of Lifestyle, Medication, and SocioDemographic Factors with Disability in People with Multiple Sclerosis: An International Cross-Sectional Study. Reindl M, ed. PLoS ONE. 2016;11(8):e0161701. doi:10.1371/journal.pone.0161701
   6. Sundstrom P, Nystrom L. Smoking worsens the prognosis in multiple sclerosis. Multiple sclerosis 2008;14:1031-1035
   7. Koch M, van Harten A, Uyttenboogaart M, De Keyser J. Cigarette smoking and progression in multiple sclerosis. Neurology. 2007;69:1515–1520. [PubMed]
   8. Coyne KS, Kaplan SA, Chapple CR. et al. Risk factors and comorbid conditions associated with lower urinary tract symptoms: EpiLUTS. BJU Int. 2009;103(suppl 3):24–32. [PubMed]
   9. Arnstein M, Overland S, Aaro LE, et al. Smoking in relation to anxiety and depression: Evidence from a last population survey: The HUNT study. Euro Psych (2007) 23: 77-84
   10. Levental AM, Ramsey SE, Brown RA, et al. Dimensions of depressive symptoms and smoking cessation. Nicotine Tob Res (2008) 10 (3): 507-517. doi: 10.1080/14622200801901971
   11. Strine TW, Mokdad AH, Balluz LS. Depression and anxiety in the United States: Findings from the 2006 risk factor surveillance system. Psych Services (2008) 59 (12): 1383-1390
   12. B.C. Healy, E.N. Ali, C.R.G. Guttmann, et al.Smoking and disease progression in multiple sclerosis Arch. Neurol., 66 (7) (2009) http://dx.doi.org/10.1001/archneurol.2009.122 [published Online First: Epub Date]
   13. R. Zivadinov, B. Weinstock-Guttman, K. Hashmi, et al. Neurology, 73 (7) (2009), pp. 504–510 http://dx.doi.org/10.1212/wnl.0b013e3181b2a706 [published Online First: Epub Date]
   14. Environmental factors associated with disease progression after the first demyelinating event: results from the multi-center SET study.
   15. Horakova D, Zivadinov R, Weinstock-Guttman B, Havrdova E, Qu J, Tamaño-Blanco M, Badgett D, Tyblova M, Bergsland N, Hussein S, Willis L, Krasensky J, Vaneckova M, Seidl Z, Lelkova P, Dwyer MG, Zhang M, Yu H, Duan X, Kalincik T, Ramanathan M. Manouchehrinia A, Tench CR, Maxted J, Bibani RH, Britton J, Constantinescu CS. Tobacco smoking and disability progression in multiple sclerosis: United Kingdom cohort study. Brain. 2013;136:2298–2304.
   16. R. Zivadinov, B. Weinstock-Guttman, K. Hashmi, et al.Neurology, 73 (7) (2009), pp. 504–510 http://dx.doi.org/10.1212/wnl.0b013e3181b2a706 [published Online First: Epub Date]
   17. Cardiovascular risk factors are associated with increased lesion burden and brain atrophy in multiple sclerosis.
   18. Kappus N, Weinstock-Guttman B, Hagemeier J, Kennedy C, Melia R, Carl E, Ramasamy DP, Cherneva M, Durfee J, Bergsland N, Dwyer MG, Kolb C, Hojnacki D, Ramanathan M, Zivadinov R. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Feb;87(2):181-7. doi: 10.1136/jnnp-2014-310051
   19. Brain. 2013 Jul;136(Pt 7):2298-304. doi: 10.1093/brain/awt139. Epub 2013 Jun 11.
   20. Tobacco smoking and disability progression in multiple sclerosis: United Kingdom cohort study. Manouchehrinia A1 , Tench CR, Maxted J, Bibani RH, Britton J, Constantinescu CS
   21. C. O’Gorman, S.A. Broadley Smoking and multiple sclerosis: evidence for latitudinal and temporal variation J. Neurol., 261 (9) (2014), pp. 1677–1683 http://dx.doi.org/10.1007/s00415-014-7397-5 [published Online First: Epub Date]
   22. M.A. Hernan Cigarette smoking and the progression of multiple sclerosis Brain, 128 (6) (2005), pp. 1461–1465 http://dx.doi.org/10.1093/brain/awh471
   23. Babb S, Malarcher A, Schauer G, Asman K, Jamal A. Quitting smoking among adults — United States, 2000–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;65:1457–1464. doi:10.15585/mmwr.mm6552a1.
   24. US Public Health Service. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, US Public Health Service; 2008. https://www.ahrq.gov/
   25. Siu AL; US Preventive Services Task Force. Behavioral and pharmacotherapy interventions for tobacco smoking cessation in adults, including pregnant women: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2015;163:622–34
   26. Tobacco Use and Dependence Guideline Panel. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Rockville (MD): US Department of Health and Human Services; 2008 May. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63952/
   27. Minnesota Population Center and State Health Access Data Assistance Center. Integrated Health Interview Series: Version 5.0. Minneapolis, MN: University of Minnesota; 2012.
   28. Jelinek GA, De Livera AM, Marck CH, et al. Associations of Lifestyle, Medication, and SocioDemographic Factors with Disability in People with Multiple Sclerosis: An International Cross-Sectional Study. Reindl M, ed. PLoS ONE. 2016;11(8):e0161701. doi:10.1371/journal.pone.0161701.
   29. Healy BC, Ali EN, Guttmann CR, et al Smoking and disease progression in multiple sclerosis.Arch Neurol. 2009 Jul;66(7):858-64
   30. Ramanujam R, Hedstrom AK, Manouchehrinia A, Alfredsson L, Olsson T, Bottai M, et al. Effect of Smoking Cessation on Multiple Sclerosis Prognosis. JAMA Neurol. 2015:1–7
   31. Arnstein M, Overland S, Aaro LE, et al. Smoking in relation to anxiety and depression: Evidence from a last population survey: The HUNT study. Euro Psych (2007) 23: 77-84
   32. Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, et al. Smoking and mental illness: A population-based prevalence study. JAMA (2000) 284(20):2606-2610
   33. Levental AM, Ramsey SE, Brown RA, et al. Dimensions of depressive symptoms and smoking cessation. Nicotine Tob Res (2008) 10 (3): 507-517. doi: 10.1080/14622200801901971
   34. Minden SL, Feinstein A, Kalb RC, et al. Evidence-based guideline: assessment and management of psychiatric disorders in individuals with MS. Neurology. 2014;82(2): 174-181

Leia também no site da AME:

• Obesidade e tabagismo na adolescência podem acelerar a progressão de adultos para o EMSP, apontam estudos.
• Tabagismo
• Tabagismo e EM
• Como o tabagismo pode acelerar o curso da EM?
• Novo estudo mostra como o tabagismo pode acelerar o curso da EM

Tradução e adaptação: Redação AME – Amigos Múltiplos pela Esclerose

Fonte: Cleveland Clinic